Valerio Alberti illustra l'esperienza realizzata all'interno della ULSS 3 di Bassano del Grappa (VI), per riconoscere ed evidenziare il valore professionale dei medici, rendendo così esplicito anche il portafoglio delle competenze dell'azienda. L'elemento più positivo è stata la forte coesione dimostrata dai medici, che sono stati inoltre principali attori del percorso realizzato. Il relatore contestualizza l'esperienza all'interno della Riforma Brunetta, che stabilisce il sistema di valutazione nella PA, sulla base del legame imprescindibile tra performance individuale ed organizzativa.
Da parte della ULSS3, riconosciuto che le competenze rappresentano una parte essenziale nella valutazione di un'organizzazione sanitaria, si è realizzata una loro mappatura a livello del singolo medico, differenziando l'incarico professionale da quello gestionale, con la proposta di legare anche il primo ad un percorso di budget. In questo modo è stato possibile definire il portafoglio della struttura e valorizzare il ruolo di ogni professionista, promuovendo percorsi di formazione mirati. L'esperienza è stata realizzata in 4 tappe, lo strumento che se ne ricava è una scheda di professionalità individuale per ogni dirigente professional. Tra le criticità individuate, il fatto che si tratta di un percorso innovativo con scarse esperienze per cui la FIASO sta pensando ad un laboratorio di confronto nazionale.

L'esigenza della valorizzazione delle professioni sanitarie nasce dalla disamina dello sviluppo organizzativo e funzionale di un'azienda enorme nata dall'accorpamento di dieci strutture. Pierluigi Tosi illustra il nuovo modello organizzativo per processi che ormai da sei anni ha ridisegnato l'azienda sanitaria di Firenze, un modello fondato sulla strategia lean, sulla figura del manager di linea e su strumenti altamente tecnologici come la cartella clinica integrata o i sistemi DSS (sistema di supporto alle decisioni).
La struttura aziendale si dirama attraverso la figura del direttore e della suddivisione in dipartimenti. Ed anche se nell'ambito delle direzioni sembra esistere una divisione tra linea medica, linea professionale infermieristica e linea tecnico-sanitaria, il sistema è invece strutturato, pur nella logica del rispetto dell'autonomia professionale, ai fini dell'integrazione. Da evidenziare soprattutto che si tratta di un'azienda operante per processi, con individuazione delle responsabilità prevalentemente professionali rispetto alla loro direzione, puntando allo sviluppo della carriera in quel settore. La dirigenza infatti non è giocata in senso verticale sulla gestione, ma sui processi traversali che attraversano tutte le strutture, per cui esiste una linea professionale che passa il tutto territorio, il problema è l'omogeneizzazione dei comportamenti su un ambito così vasto.

Elvira Gentile spiega come la disciplina contrattuale vigente in tema di incarichi dirigenziali del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) abbia recepito la legislazione esistente, che attribuisce al dirigente non solo un profilo professionale, ma anche incarichi gestionali. Una distinzione che riflette la riforma del pubblico impiego del '92-'93, la quale ha avviato il processo di privatizzazione e la distinzione tra compiti dell'organo di vertice, incarico politico focalizzato su obiettivi e programmi, e della direzione amministrativa-gestionale, con compiti operativi.
La disciplina contrattuale ha così avuto un'evoluzione in chiave dirigenziale e manageriale, valorizzando però anche gli incarichi di tipo professionale. Considerando a livello aziendale il prevalere degli incarichi di struttura, con una retribuzione più alta, c'è stato un forte interesse alla riqualificazione dei primi, anche rispetto al gap economico. La disciplina contrattuale non si è però tradotta nella pratica, vista l'autonomia operativa aziendale, invece si potrebbe fare molto considerando i due modelli proposti dalle aziende sanitarie di Bassano del Grappa e di Firenze.
Gentile conclude con la presentazione degli istituti contrattuali riguardanti l’attribuzione di particolari funzioni e responsabilità nel comparto, nel quadro della valorizzazione delle elevate professionalità e dell'apertura rispetto ad una possibile revisione della distinzione tra compiti gestionali e professionali, nonché di quelli relativi alla dirigenza infermieristica.

Renzo Alessi compie un'analisi della disciplina contrattuale vigente nella sanità pubblica, sottolineando che il problema è legato al fatto che quanto è percepito è assolutamente diverso da quanto scritto. Il comparto della sanità è infatti molto complesso a causa del contrasto tra la necessità, giusta, di stabilire un contratto nazionale e la necessità regionale di programmare le risorse umane secondo il proprio modello organizzativo. Ma la questione di fondo è legata all'incomprensibilità dei contratti, segno che esistono dei problemi al riguardo. Vale dunque la pena di rivederli ed agire ora, lontano dalla stagione contrattuale, permetterebbe di individuare gli elementi problematici.
Secondo Alessi, i punti controversi sono essenzialmente due. In primo luogo, si tratta di far coincidere quanto percepito con gli intendimenti reali, per cui da una parte occorre semplificare quanto è scritto, dall'altra è necessaria una percorrenza di carriera del dipendente, cambiando la norma secondo cui la retribuzione di base è uguale sia in ingresso che in uscita. In secondo luogo è necessario ridisegnare le dirigenze, nel senso di rimettere completamente in discussione l'affermazione secondo cui tutti i dipendenti da un certo livello in poi sono tutti dirigenti (su 700mila dipendenti, sono 120mila almeno i dirigenti).

L’intervento di Maria Barilà si concentra sui pilastri della Riforma Brunetta, che interviene anche nel settore della sanità per lanciare una serie di segnali ed agire su quelle leve che sono inutilizzate malgrado siano individuate dalla norma primaria. In particolare, il d.lgs.150/09 è incentrato sul tema della valutazione, in un'ottica di responsabilizzazione dirigenziale, nonché di valorizzazione dei professional, e in una logica di  trasparenza, per cui la soddisfazione dell'utenza funge da controllo sociale per garantire l'applicazione della riforma.

La valorizzazione dei professional, in particolare, si fonda sul sistema delle fasce, basato a sua volta sul raggiungimento del risultato per i dirigenti e sulla performance per il personale. La differenziazione nella valutazione è data dal  sistema premiale aggiunto, come bonus efficienza e progressioni economiche o di carriera. Gli incarichi di responsabilità vengono così assegnati secondo un sistema di misurazione e valutazione oggettivo e consolidato, nonché  reso pubblico.

Data la difficile situazione economica italiana, con la conseguente manovra estiva 2010, la valutazione deve basarsi sulle risorse disponibili tanto che, per evitare decrementi, il sistema delle fasce e del trattamento economico accessorio è stato sospeso in attesa delle risorse aggiuntive, tranne che nel comparto sanitario.

Negli ospedali si registra uno scollamento da parte dei medici tra le proprie aspirazioni professionali e la quotidianità. Un disagio che non è solo un malvezzo corporativo, ma rappresenta la difficoltà di identificare se stessi e ciò in cui si crede all'interno di organizzazioni che si muovono su altre direttrici. Lo sottolinea dopo alcune premesse Amedeo Bianco, presidente della federazione nazionale degli ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri.
Il relatore si ricollega così alla riflessione iniziale, secondo cui l'azienda va ripensata come fatta di professional, realtà da cui non si può prescindere, si tratta solo di stabilire se si vuole mantenere per essa un modello precostituito, quello dell'azienda manifatturiera, oppure se ne vuole costruire uno nuovo, dibattito che in realtà si protrae senza soluzione da più di dieci anni. Ricordando che si tratta di una professione che ha una responsabilità rispetto alla vita quotidiana di milioni di persone. Molte difficoltà nascono infatti dal patrimonio genetico stesso dell'azienda sanitaria, un problema serio che ogni tanto emerge, per cui si tratta di riflettere meno su come chiamarsi e un po' di più su cosa fare e come.
L'altra problematica sottolineata nella premessa riguarda invece il cambiamento dell'attuale paradigma formativo, per far in modo di cominciare l'esercizio della professione prima dei 35 anni.

Cecilia Taranto esprime nel suo intervento il dissenso della Cgil sulla riforma Brunetta e sul blocco dei contratti nazionali. La rappresentante del comparto Funzione Pubblica del sindacato rileva, infatti, una distanza problematica tra le necessità evocate e tradotte in esperienze importanti, nel tentativo di avviare un confronto con i professional, e quanto realizzato dal governo. Per la Cgil occorre un nuovo equilibrio dell'intero comparto sanitario, con una revisione del modello organizzativo ed un investimento sulle professioni sanitarie che è determinante, ma a partire da bisogni della salute ed accompagnando l'innovazione con le  necessarie risorse economiche. Si tratta di una partita in cui si cammina insieme e che rappresenta la difesa dello stesso stato sociale, della qualità di un Servizio Sanitario Nazionale che ha prodotto risultati eccezionali e su cui, sottolinea Taranto, non si può tornare indietro.
In particolare Taranto esprime la percezione che si stiano valorizzando più gli aspetti gestionali che le specializzazioni e, in generale, l'inapplicabilità della Brunetta nel comparto della sanità, dove, ancor meno che in altri settori,  il lavoratore non è una monade, per cui appare irragionevole un sistema che gerarchizza e che attribuisce al dirigente la valutazione del singolo aldilà del lavoro di equipe.

La riforma Brunetta tenta di ottimizzare il servizio pubblico, sburocratizzandolo e rendendolo più vicino ai bisogni dei cittadini, con il comparto sanitario a fare da punta avanzata della sperimentazione in quanto il diritto alla salute è un bisogno primario. Ne è convinta Daniela Volpato, rappresentante della sezione Funzione Pubblica della Cisl, che sottolinea come l'evoluzione dei modelli organizzativi sia molto più impellente nella sanità che in altri comparti. Dopo l'applicazione di alcune riforme, l'evoluzione del sistema del welfare e del federalismo, e le molte buone pratiche presenti nelle Regioni, ora si tratta di capire come incrociare la responsabilità ed autonomia del singolo con un modello organizzativo che ha come obiettivo prioritario la presa in carico del cittadino, secondo un obiettivo di spesa coerente.  

Sul fronte della contrattazione si tratta in particolare di trovare uno strumento non rigido di carriera,  che sia un sistema mobile di riconoscimenti incrociati tra la certificazione dei servizi erogati e la competenza specifica professionale, con un tentativo di sperimentazione nelle regioni, dato che non esiste una ricetta unica.

“Apprezzo il lavoro compiuto da Brunetta rispetto alla valorizzazione delle professioni, ma perché il sistema della fasce non viene applicato anche nel suo dipartimento?” Inizia con questa provocazione l'intervento di Giovanni Torluccio, il quale comunque riconosce l'esigenza di ridisegnare l'organizzazione della sanità sulla base di professionalità che si sono evolute negli anni e di bisogni della salute ora diversi - dovuti anche all'invecchiamento della popolazione -, con un necessario incrocio tra soluzioni in ambito sanitario e sociale. Partendo dalla consapevolezza che il blocco dei contratti non agevola la soluzione dei problemi e considerando la riconosciuta insoddisfazione dei medici rispetto allo sviluppo professionale, Torluccio si chiede se è pensabile, nella sanità, mantenere un modello che deriva più da esigenze organizzative che dalla necessità di offrire risposte a cittadini e professionisti. A suo parere, fermo restando un livello minimo di contrattazione nazionale, occorre cominciare a ragionare anche sulle esigenze dei territori.

“Se da dieci anni un sistema non funziona, evidentemente c'è qualcosa di sbagliato alla base”. Esordisce così Riccardo Cassi, Presidente nazionale di CIMO - ASMD (Coordinamento Italiano dei Medici Ospedalieri - Associazione Sindacale dei Medici Dirigenti), il quale mette l’accento sul meccanismo degli incarichi che, secondo lui, non è adatto a riconoscere il lavoro del professionista nel settore medico, perché una volta affidato un incarico questo diviene un ruolo organizzativo e non più professionale. Rispetto agli stessi criteri di valutazione, secondo Cassi solo uno è veramente tecnico, mentre gli altri sono tutti organizzativi, per cui l'azienda non ha uno strumento che misuri la professionalità dei medici e del personale in genere, e questo è un grosso handicap per un'azienda che deve produrre salute. La proposta è quella di ripensare una carriera professionale in cui chi ricopre il ruolo di direttore di struttura complessa ritorni anche ad avere un ruolo di riferimento come professionista, perché senza leadership professionale i suoi sottoposti non lo seguono. Si hanno due anni a disposizione per intervenire a monte, conclude Cassi, in quanto ci si gioca il futuro.

L’organizzazione sindacale FASSID ha creduto nel concetto di dirigenza, anche perché serviva per fare un salto di qualità sia economico che normativo, ma l'attuazione si è poi rivelata monca, a causa della scarsità delle risorse economiche e a causa dell'assenza di una cultura adeguata sia da parte della dirigenza delle aziende,sia da parte degli stessi professionisti. Queste le considerazioni di Francesco Lucà, il quale aggiunge che forse erano più premianti gli scatti di anzianità di una volta e che comunque, di sicuro, occorre un grosso lavoro di riequilibrio e rieducazione anche nei confronti degli operatori della sanità, che spesso mancano di formazione e aggiornamento adeguati. Senza dimenticare, conclude Lucà, che la riforma Brunetta non è applicabile nel comparto della sanità, dove prevale il concetto di equipe e non si può identificare in modo rigido e burocratico il livello di professionalità di un operatore rispetto a un altro.

Sì al riconoscimento della centralità del tema della valorizzazione dello sviluppo professionale. No alla tendenza, più o meno manifesta, a rinchiudere la professione medica in una sorta di cittadella fortificata di competenze cliniche, mentre tutto il resto è competenza della dirigenza. Questo il punto di vista di Domenico Iscaro, il quale sottolinea come quando si affronta il problema della mancanza di medici, che già nel 2020 sarà clamorosa, si risponde con modelli organizzativi che lasciano molte perplessità come, ad esempio, il modello dell’ospedale di intensità di cura.